Online-Überweisung

Informationen zu Ihrer online-Überweisung

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

herzlichen Dank für Ihre Überweisung.

Ihre Informationen speichern wir in unserem Praxissystem, bis der Patient bei uns vorgestellt wird. Am Tag des Termins erhält der/die bei uns zuständige Kollege/in diese Unterlagen. Nach dem Termin bei uns erhalten Sie per E-mail eine schriftliche Rücküberweisung mit allen erhobenen Befunden. Sollten Rückfragen bestehen, können Sie sich dann gerne bei uns melden.

Überweisende Praxis/Klinik

Name*

Straße/Nr

Ort*

Zuständiger TA/TÄ*

Tierhalter

Besitzername*

Telefonnummer

E-Mail Adresse*

Patient

Patient*

Hund

Katze

Andere

Tier*

Tiername*

Rasse

Alter

Geschlecht*

Kastriert*

Nein

Termin

Termin*

Termin ist am*

Überweisung

Bitte geben Sie an, für welche Abteilung die Überweisung vorgesehen ist

Abteilung*

Klinischer Vorbericht/Fragestellung *

Klinischer Vorbericht/Fragestellung*

Überweisung

Bisherige Medikation

Keine Medikation

Keine

Bitte Angabe der verabreichten Medikamente mit Namen, Applikationsdatum/-zeitraum und Dosierung

Dateiupload

Bitte laden Sie alle bislang erhobenen Untersuchungsbefunde hier hoch (Laborbefunde, Röntgenbilder, Fotos, etc) oder geben Sie diese dem Besitzer/der Besitzerin mit. Große Datenmengen (CT/MRT) bitte dem Besitzer/der Besitzerin auf einem Datenträger mitgeben.

Hochgeladene Dateien

Datenschutz *

Datenschutz*

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine in das Formular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Ich bestätige, dass ich den Tierbesitzer informiert habe, dass sein Name und u.U. seine Telefonnummer sowie der Name, die Rasse, das Alter und das Geschlecht seines Tieres von mir an die Tierklinik Hofheim weitergegeben werden. Die Tierklinik Hofheim darf diese Daten nutzen, um mit dem Besitzer in Kontakt zu treten. Siehe auch unsere Datenschutzhinweise.

Diese Feld nicht ausfüllen!

06192 - 290 290

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